患者さんの同意のもと、診療情報を医療機関の間で共有して役立てるネットワークです。

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各種届様式

【情報閲覧施設】

利用申込書(診療所向け) (様式3-1号)PDFダウンロード記載例
利用申込書(病院向け) (様式3-2号)PDFダウンロード記載例
利用中止届(様式4号)PDFダウンロード
利用者ID抹消届(様式6号)PDFダウンロード
変更届(様式7号)PDFダウンロード

【情報提供施設】※病院のみ

参加施設登録申込書(様式1号)PDFダウンロード記載例
情報公開範囲の調査票PDFダウンロード記載例
利用者ID登録申込書(様式2号)PDFダウンロード記載例
参加施設中止届(様式5号)PDFダウンロード
利用者ID抹消届(様式6号)PDFダウンロード
変更届(様式7号)PDFダウンロード

同意の取得

とちまるネット利用における患者さんの同意については、
運用方法①従来の同意書(紙)運用方法②口頭のいずれかの方法で取得可能となりました。
(2024年7月から運用可能)
詳細は下記『同意書の運用方法』をご確認ください。

■「とちまるネットにおける個人情報の利用目的について」
 PDFダウンロード
 患者さんに説明される際の資料や、院内掲示するポスターとしてご使用ください。

運用方法① 同意書(紙)を使用する場合

同意書の運用方法 PDFダウンロード
同意説明書(様式A) PDFダウンロードWordダウンロード
同意書(閲覧施設取得用)(様式B-1) PDFダウンロードWordダウンロード
同意撤回届(閲覧施設取得用)(様式C-1) PDFダウンロードWordダウンロード
同意書(情報提供施設取得用)(様式B-2) PDFダウンロードWordダウンロード
同意撤回届(情報提供施設取得用)(様式C-2) PDFダウンロードWordダウンロード

運用方法② 口頭で同意を得る場合

同意の運用方法 PDFダウンロード
情報公開依頼書(閲覧施設取得用)(様式D-1) PDFダウンロードWordダウンロード
同意撤回報告書(閲覧施設取得用)(様式E-1) PDFダウンロード /  Wordダウンロード
情報公開依頼書(情報提供施設取得用)(様式D-2) PDFダウンロード /  Wordダウンロード
同意撤回報告書(情報提供施設取得用)(様式E-2) PDFダウンロード /  Wordダウンロード

検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料の施設基準届出

 施設の種類検査・画像
情報提供加算
電子的診療
情報評価料
記載例(見本)
情報提供施設こちら
閲覧施設 こちら
※6「ネットワークに所属する医療機関名」
項目だけを記入すれば良い参考様式はこちら
※補足:【電子的診療情報評価料】の施設基準の中で、「・・・また、情報を提供された側の保険医療機関においては、提供を受けた情報を保管している、又は閲覧した情報及び閲覧者名を含むアクセスログを一年間記録していること。」と記載されておりますが、同アクセスログについては、必要に応じて、本会協議会から提供させていただきます。
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